Гамма нож

Показания к радиохирургиии

Идея «Гамма-ножа» была впервые предложена известным функциональным нейрохирургом профессором Л. Лекселлом (L. Leksell) из Швеции, более полувека назад. Следует отметить, что стереотаксический аппарат Лекселла для функциональных нейрохирургических вмешательств считается лучшим среди ему подобных и широко используется нейрохирургами многих стран. Поначалу «Гамма-нож» был предназначен для решения узкоспецифических задач связанных с функциональной нейрохирургией, и, по сути, являлся одним из инструментов, обеспечивавших деструкцию выбранной мишени в глубинных структурах мозга. Нейрохирурги восприняли появление этого аппарата с изрядной долей скептицизма. Однако уже в середине 80-х годов ХХ века, с появлением первого опыта применения «Гамма-ножа» в нейроонкологии, отношение к нему стало постепенно меняться. В настоящее время во всем мире накоплен успешный опыт лечения «Гамма-ножом» более чем 300 000 пациентов с различными опухолевыми и сосудистыми заболеваниями головного мозга.

На сегодняшний день «Гамма-нож» является равноправной лечебной опцией в нейрохирургическом арсенале. При многих видах патологии он взаимно дополняет стандартные методики или является методом первого выбора в лечении. Перечень показаний для радиохирургии «Гамма-ножом» в настоящее время достаточно широк. Перед тем как остановиться на этих показаниях более подробно, следует сразу уточнить, что:

1. Метод эффективен и может применяться при наличии патологических очагов размером не более 3-3,5 см. Обусловлено это тем, что при больших размерах лучевая нагрузка на здоровую мозговую ткань, а, следовательно, и вероятность развития постлучевых осложнений, становится чрезмерно высокой.
2. Эффект от радиохирургического лечения считается положительным, если удается достичь контроля роста или уменьшения в размерах патологического очага на протяжении определенного времени. В данной ситуации это является эквивалентом тотальности удаления и безрецидивного периода хирургического лечения.

Рассмотрим основные виды интракраниальной патологии, которые потенциально могут быть успешно пролечены с помощью «Гамма-ножа».

Радиохирургическое лечение на установке «Leksell Gamma Knife^®»
показано нейрохирургическим больным со следующими видами внутричерепной патологии:

• Лечение проводится в амбулаторном режиме, в течение 4-5 часов, при наличии предварительного обследования и консультации
• Результаты исследований можно выслать в сканированном виде на электронный адрес: [email protected] с пометкой в теме сообщения: «для консультации»
• Очные консультации - после предварительной записи по телефону 609-28-06, понедельник-четверг, с 16 до 17 часов, по адресу г. Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д. 16, НИИ нейрохирургии, отделение радиологии и радиохирургии

Вестибулярные (акустические) шванномы

(невриномы слухового нерва)

Невринома слухового нерва - опухоль из шванновской оболочки его вестибулярной порции. Встречается примерно в 8-10% случаев всех внутричерепных опухолей. Ежегодно выявляется примерно 0,78-1,15 случаев на 100000 человек (только в США - более 2200 случаев в год). Обычно развивается после 30 лет. В 95% - только с одной стороны. Однако при нейрофиброматозе II типа акустические шванномы выявляются с двух сторон, что является патогномоничным симптомом НФ II типа.

По своей гистологической структуре опухоль является доброкачественной. Первые симптомы, как правило, звон в ухе и/или снижение слуха (как признаки раздражения или выпадения функции слуховой порции нерва). На этой стадии пациенты в подавляющем большинстве случаев длительно наблюдаются и проходят лечение у ЛОР-врачей. При этом в комплекс лечения включаются различные стимулирующие препараты и физиотерапевтическое лечение, что способствует дальнейшему росту опухоли. Наиболее адекватным методом диагностики опухоли является магнитно-резонансная томография с контрастным усилением. Постепенно, с увеличением размеров образования, присоединяется новая неврологическая симптоматика. Большие опухоли, вызывая сдавление ствола головного мозга и нарушение нормального ликворотока, могут приводить к развитию двигательных нарушений и внутренней гидроцефалии

На сегодняшний день эффективность микрохирургического лечения и радиохирургии акустических шванномнарушения слуха, имевшиеся до лечения, примерно в половине случаев остаются на том же уровне, а, следовательно, потенциально подлежат коррекции слуховыми аппаратами. Вероятность развития заметной нейропатии лицевого нерва (от 3 до 6 баллов по шкале Хаус-Брекманна) - по разным данным от 3 до 7%. При этом, учитывая анатомическую сохранность нерва, данные нарушения потенциально обратимы на фоне консервативной терапии. В то же время, при микрохирургическом лечении, слух утрачивается полностью примерно в 80-90% случаев, а риск повреждения лицевого нерва превышает 22%. Частота прочих осложнений при хирургическом лечении (ликворея, инфекции и пр.) составляет около 15%. Летальность - 0,8%. Учитывая явные преимущества радиохирургического лечения, в США, где ежегодно диагностируется около 2,5 тысяч новых случаев акустических шванном, наблюдается общая тенденция перехода от инвазивного к неинвазивному лечению (график 1 и график 2 ). практически одинакова: вероятность рецидива опухолей составляет 5-7%. Следует отметить, что при радиохирургии

Необходимо еще раз подчеркнуть важный момент, который относится к радиохирургии любых опухолей, в т.ч. и вестибулярных шванном. Основная задача - контроль роста опухоли. Уменьшение ее размеров с течением времени - ожидаемый, но не обязательный эффект. Стабилизация ее размеров - уже есть положительный результат лечения

Таким образом, «Гамма-нож» является наиболее предпочтительным методом лечения неврином слухового нерва (рис. 1) (до 3-3,5 см в диаметре), обладая высокой эффективностью контроля над ростом опухоли, при минимальном количестве нарушений функции лицевого нерва, более щадящем воздействии на слуховые структуры и полном отсутствии риска интраоперационных и послеоперационных анестезиологических и хирургических осложнений. Показания к радиохирургическому вмешательству определяются в первую очередь желанием пациента и размерами опухоли.

Менингиомы

При хирургическом лечении тотальное удаление опухоли имеет место в среднем у 64,5% больных (в основном - при поверхностной локализации), при этом частота рецидивов составляет около 15%. Т.о. (учитывая субтотальное удаление и рецидивы) у половины больных оперативное вмешательство не избавляет их от риска дальнейшего развития опухоли. Послеоперационный неврологический дефицит варьирует от 0% до 33% (в среднем 23.4%), а при удалении менингиом петрокливальной области нарушение функции черепно-мозговых нервов варьирует от 20% до 54%. Хирургическая летальность составляет в среднем 8,6% (в среднем от 0 до 14,3%) (график 3).

Эффективность радиохирургии в лечении менингиом достигает в среднем 93%. Уровень рецидивов соответственно около 7%. Появление новых неврологических симптомов или усугубление имевшихся отмечаются в среднем у 6% больных. Очевидно, что при базальной локализации менингиомы и близости ее, например, к зрительному нерву необходимо тщательно взвесить риск его лучевого поражения и возможность ухудшения зрения из-за низкой радиорезистентности нерва. Именно по этой причине осмотр офтальмолога с описанием остроты зрения и периферического зрения является обязательным для подобных больных.

Таким образом, радиохирургия с применением «Гамма-ножа» является методом выбора при лечении небольших (до 3- 3.5 см в максимальном измерении) менингиом , особенно труднодоступной локализации (рис. 2) При поверхностном расположении опухоли показания к проведению радиохирургического лечения определяются выбором пациента и/или наличием соматических заболеваний, затрудняющих проведение наркоза.

Аденомы гипофиза

Согласно существующим протоколам лечения аденом гипофиза методом первого выбора в случае несекретирующих аденом, а также соматотропином и кортикотропином является хирургическое удаление, а для пролактином - назначение агонистов допамина. Неэффективность хирургического лечения (частичная резекция опухоли или ее рецидив) является показанием к проведению радиохирургии. В случае пролактином, методом второго выбора является хирургическое удаление, и лишь при его неэффективности - радиохирургия. Однако существуют определенные ситуации, в которых первым этапом может быть отдано предпочтение радиохирургии: например, инвазия аденомы небольшого размера в стенку кавернозного синуса, или непригодный для хирургического лечения соматический статус пациента, или отказ больного от операции и его выбор в пользу радиохирургии.

При хирургическом удалении аденом уровень излечения варьирует от 21 до 92% (в среднем 67,1%) с 0,5% летальностью и низким уровнем послеоперационного дефицита (2,9%). Частота рецидивов составляет 11,5%. При сочетании хирургии с фракционной лучевой терапией улучшается контроль роста опухоли, но возрастает частота гипопитуитаризма (до 48,5%)

В случае применения «Гамма-ножа» эффективность лечения составляет примерно 80%. Гипопитуитаризм отмечается в 9,8%. Рецидивы - только в 0,2%. Летальность - 0%. ( график 4)

«Гамма-нож» является методом выбора в лечении небольших (до 3.5 см ) аденом гипофиза , особенно при их рецидивном росте или субтотальном удалении, с наименьшим риском развития гипофизарной недостаточности.

Метастазы рака в головной мозг

Сложная и до конца не решенная проблема на стыке общей онкологии, нейрохирургии и радиологии. В США ежегодно регистрируется до 170 тысяч новых случаев метастатических опухолей мозга. По данным аутопсии от 24 до 45% всех больных раком, имеют интракраниальные метастазы. Развитие метастазов, вызывая физические и психические нарушения, приводит к быстрой инвалидизации больных и значительной социальной дезадаптации. Основная задача, стоящая перед онкологами и нейрохирургами на данной стадии заболевания - продление жизни с сохранением при этом ее максимально возможного качества.

Принципиально возможно четыре основных метода лечения, которые используются самостоятельно или в комбинации друг с другом. Попытаемся вкратце описать преимущества и недостатки каждого из них. Но прежде отметим один принципиальный момент, касающийся предварительной диагностики. Наиболее информативным методом выявления внутримозговых метастазов является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением. Попытки поставить диагноз на основании рентгеновской компьютерной томографии или МРТ без контрастного усиления являются половинчатыми. В лучшем случае они констатируют сам факт метастатического поражения, но в большинстве ситуаций не дают четкой информации о количестве и локализации процесса (рис. 3). Эти данные являются архиважными для выбора наиболее адекватной тактики лечения. К сожалению, во многих, даже ведущих онкологических учреждениях страны этим часто пренебрегают.

1. Нейрохирургическое вмешательство. Оправдано при наличии одной или нескольких (2-3), как правило, крупных (несколько сантиметров) опухолей, расположенных в хирургически доступных и нефункциональных зонах. При этом примерно в 14% случаев отмечается появление новой или нарастание имевшейся неврологической симптоматики. Однако, при наличии опухоли большого объема, вызывающей грубое сдавление головного мозга, а также при наличии выраженного перифокального отека - удаление опухоли способствует улучшению состояния больного и достаточно быстрому регрессу отека. Вероятность рецидива опухоли в зоне оперативного вмешательства - от 10 до 50%. Средняя выживаемость среди пациентов, подвергшихся нейрохирургическому лечению, значительно варьирует из-за перевеса разных типов опухолей в разных сериях и в среднем составляет 8-9 месяцев. Минимальная длительность госпитализации составляет около 2 недель. Около 8,5% больных не преодолевают порог 30-дневной выживаемости после операции. Фактором, ограничивающим возможность проведения операции, является, в первую очередь, наличие активного опухолевого процесса в легких и печени (ввиду высокого риска дыхательной и печеночной недостаточности во время операции и в раннем послеоперационном периоде) или наличие другой тяжелой сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, декомпенсированный сахарный диабет и т п.). Т.о., даже когда хирургическое удаление метастаза успешно, оно играет исключительно паллиативную роль. Наличие множественных, и/или мелких, и/или глубинно расположенных метастазов в большинстве случаев является противопоказанием для оперативного лечения.

2. Облучение всего мозга (ОВМ). Известная и широко доступная методика. До недавнего времени являлась фактически единственной, позволявшей бороться с множественным метастатическим поражением головного мозга. ОВМ проводится в разных режимах фракционирования, чаще всего в суммарной очаговой дозе (СОД) 20 Гр за 5 сеансов, 30 Гр за 10 или 15 сеансов или 40 Гр за 15 или 20 сеансов. Однако повышение СОД не приводит к улучшению прогноза для жизни, а увеличение дозы на головной мозг за один сеанс (разовая очаговая доза - РОД) повышает риск острых (тошнота, рвота, выпадение волос) и отсроченных (нарушение памяти, снижение интеллекта) постлучевых реакций. В связи с этим же, ОВМ в подавляющем числе случаев проводится только один раз в жизни. ОВМ не имеет явной альтернативы при множественных (свыше 10) метастазах, метастатическом распространении по оболочкам мозга или его желудочковой системе. Часто применяется после хирургического удаления опухолей, для снижения вероятности рецидива в месте операции. Однако, в среднем, контроль роста метастазов после проведения ОВМ, ограничивается 4-6 месяцами, после чего возможен как продолженный рост облученных метастазов, так и появление новых. Бытующее мнение, в первую очередь среди онкологов, о целесообразности «профилактического» ОВМ, в настоящее время считается спорным, и, по сути, может быть показано лишь при мелкоклеточном раке легкого. В то же время, некоторые гистологические виды злокачественных опухолей, например, меланома, почечно-клеточный рак, саркомы - мало восприимчивы к ОВМ. Таким образом, ОВМ было и остается важным методом паллиативного лечения онкологических больных с метастатическим поражением головного мозга

3. Химиотерапия. Применение лекарственных препаратов токсичных по отношению к опухолевым клеткам является важной составляющей терапии онкологических больных. Однако, при метастатическом поражении головного мозга, возможности и эффективность данного метода лечения резко ограничиваются наличием т.н. гемато-энцефалического барьера (ГЭБ). Он представляет собой клеточную ультраструктуру, отделяющую мозговое вещество от кровотока. Основное его назначение, заложенное природой - ограничить поступление в мозг различных вредных веществ, а также исключить контакт с собственной иммунной системой организма. Подавляющее большинство современных химиотерапевтических препаратов, эффективных в отношении первичных внемозговых опухолей, оказываются не в состоянии воздействовать на их метастазы в мозге, т.к. не проникают через ГЭБ. Те же препараты, которые преодолевают ГЭБ и используются, в частности, в лечении первичных внутримозговых (не метастатических) опухолей, далеко не всегда эффективны в отношении опухолей метастатических. Из побочных эффектов следует отметить частые реакции в виде тошноты, рвоты, выпадения волос, а в более тяжелых случаях - угнетение кроветворной функции костного мозга. В настоящее время ведутся различные исследования и разработка схем химиотерапии внутримозговых метастазов, однако эффективность их не превышает 55-60%. Наиболее перспективные схемы лечения предполагают комбинированное использование химиотерапии и облучения всего головного мозга.

4. Стереотаксическая радиохирургия (СРХ). Эффективность радиохирургии в контроле роста метастазов в среднем составляет около 92% (от 82 до 100%), что можно сравнить с эффективностью комбинированного применения хирургии + последующего ОВМ. При этом гистологический характер опухоли и ее расположение, и отношение к функциональным зонам не имеет принципиального значения. Нарастание неврологического дефицита отмечается только у 4% больных. Летальности вследствие процедуры нет. Средняя выживаемость составляет 10-12 месяцев. При этом основной причиной гибели данных пациентов чаще всего являются не внутримозговые метастазы, а прогрессия первичного очага или метастазов в других органах. В связи с этим следует особенно подчеркнуть важность диагностики и контролирующего лечения первичного очага и внемозговых метастазов, без чего радиохирургия метастазов в мозге не имеет большого смысла. С этой целью в большинстве случаев используется общепринятый онкологический поиск - рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости, лимфатических узлов. При необходимости уточнения диагноза - компьютерная томография внутренних органов и другие методы. В последнее время, с появлением позитронно-эмиссионных томографов, появилась дополнительная возможность выявления «немых» очагов, но широкое применение данного метода диагностики сдерживается высокой стоимостью исследования и ограниченной доступностью (смотрите список позитронных томографов).

Одним из основных преимуществ СРХ в лечении внутримозговых метастазов является незначительная лучевая нагрузка на здоровую мозговую ткань, что делает возможным, при необходимости, неоднократное проведение данного лечения, а также ОВМ (например, при появлении новых метастазов). Стоит отметить, что среди специалистов до сих пор нет единого мнения о целесообразности обязательного сочетания СРХ и ОВМ. Большинство исследователей отмечают, что ОВМ у больных, ранее прошедших лечение «Гамма-ножом», на выживаемость достоверно не влияет. Хотя имеются данные об улучшении локального контроля роста внутримозговых метастазов при сочетании СРХ и ОВМ. Обычно количество метастазов, облучаемых за один сеанс СРХ, не превышает 10, т.к. в противном случае безопаснее и целесообразнее применять ОВМ.

Мощное местное облучение, используемое в СРХ, в части случаев (около 7%) может вызывать локальную постлучевую реакцию, которая варьирует от перифокального отека до развития лучевого некроза (в сроки от нескольких месяцев после СРХ и далее). В большинстве случаев, данные реакции носят бессимптомный характер и либо не требуют специального лечения, либо поддаются консервативной терапии. Однако примерно у 5-6% больных с признаками лучевого некроза и обусловленными им неврологическими нарушениями, может потребоваться операция по удалению некротического очага. Развитию постлучевых реакций способствуют большие размеры облучаемой опухоли, а также индивидуальная чувствительность мозгового вещества к радиации.

«Гамма-нож» является высокоэффективным методом выбора в паллиативном лечении метастазов в головном мозге (в т.ч. множественных), особенно у больных с отягощенным соматическим статусом. Радиохирургия одиночных и множественных метастазов имеет своей целью, прежде всего, обеспечение контроля их роста с сохранением максимально возможного качества жизни пациента, в определенных ситуациях являясь прямой альтернативой хирургическому лечению (рис. 4). Возможность однодневного, амбулаторного лечения дает выигрыш во времени в тех случаях, когда наличие внутримозговых метастазов сдерживает активную лечебную тактику в отношении внемозговых очагов.

Артерио-венозные мальформации

Артерио-венозные мальформации (АВМ) - анатомически представляют собой «клубок» патологических сосудов, через которые шунтируется кровь из церебральных артерий в вены. Артерии в данной области имеют слабый мышечный слой в сосудистой стенке, а вены расширены и извиты, вследствие повышенного кровотока через шунты. Патофизиологическое действие АВМ обусловлено наличием синдрома обкрадывания мозговой ткани в бассейне данных сосудов, объемным воздействием мальформации и риском разрыва и кровоизлияния. Ежегодно, только в США регистрируется от 10 до 12 тысяч вновь выявленных случаев АВМ. Существующая статистика утверждает, что 2/3 из всех пациентов с АВМ имеют какую-либо неврологическую симптоматику и у 1/3 из них АВМ осложнится развитием кровоизлияния. Ежегодный риск развития кровоизлияния составляет от 1 до 5 %, а летальность около 1%. Подсчитано, что на протяжении периода наблюдения свыше 25 лет более чем у 40% больных с АВМ произойдет кровоизлияние. Развитие новых диагностических модальностей (магнитно-резонансная томография) повысило выявление «немых» АВМ, естественное развитие которых еще не изучено. Хотя есть общее мнение, что большинство АВМ, которые осложнились кровоизлиянием, должны подвергнуться лечебному воздействию, существуют различные взгляды на тактику лечения неразорвавшихся АВМ. Тактика во многом определяется размерами и локализацией АВМ, а также особенностями дренирования крови из нее (шкала Спецлера-Мартина). Основной принцип лечения АВМ - если возможно хирургическое удаление или эндоваскулярная эмболизация (хотя бы частичная), то начинать следует с них. Это позволяет сразу избавить пациента от риска последующих кровоизлияний. Тотальное удаление АВМ удается в среднем в 94,7% случаев, с использованием одной или нескольких краниотомий, для того чтобы достичь цели полной облитерации. Уровень послеоперационного дефицита варьирует от 1,4 до 44% (в среднем 11,7%) и летальность варьирует от 0 до 13% (в среднем - 4,4%).

Однако, если полное «выключение» АВМ невозможно, то альтернативой является проведение стереотаксической радиохирургии. Частота полной облитерации АВМ после одного сеанса радиохирургии составляет в среднем 78,4%. При этом процесс облитерации занимает 2-3 года. Если по прошествии данного времени сохраняются признаки хотя бы незначительного функционирования АВМ, проводится повторный сеанс стереотаксической радиохирургии. С учетом повторных радиохирургических вмешательств вероятность полного «закрытия» АВМ оценивается суммарно примерно в 95%. Неврологический дефицит развивается не более, чем в 4%. Но т.к. АВМ не выключается из кровотока сразу после радиохирургии, то риск отсроченного осложнения или кровоизлияния - хотя и чрезвычайно низкий - сохраняется до полного окончания процесса облитерации и составляет примерно 4,3%. Этот уровень риска не превышает вероятность разрыва АВМ, которая не подвергалась никакому лечению. Вероятно, этот риск снижается через 6-12 месяцев после радиохирургического лечения ( график 5)

При небольших (до 2,5 - 3 см в максимальном измерении) артерио-венозных мальформациях радиохирургия с помощью «Гамма-ножа» является методом выбора , особенно при невозможности эндоваскулярной эмболизации и/или при труднодоступной локализации, когда прямое хирургическое удаление слишком опасно. При относительно больших размерах АВМ радиохирургия играет вторичную роль по отношению к хирургическому и эндоваскулярному лечению и может использоваться в комбинации с ними (рис. 5)

Тригеминальная невралгия.

Лечение тригеминальной невралгии (ТН) обычно начинается с медикоментозной терапии (карбамазепин, баклофен), дозировки которых титруются индивидуально, до получения клинического ответа. В качестве хирургической методики возможно применение транскутанной термокоагуляции, компрессии баллоном, радиочастотной ризотомии. Но наиболее патогенетически обоснованным лечением является устранение нейро-васкулярного конфликта (компрессии корешка тройничного нерва близлежащим сосудом) в области мосто-мозжечкового угла. Этого можно достичь путем проведения т.н. микроваскулярной декомпрессии (МВД). Радиохирургию, корректно сравнивать именно с МВД, т.к. они нацелены на одну анатомическую область тригеминального комплекса, а именно на участок корешка тройничного нерва перед входом в ствол мозга. МВД достаточно эффективна в лечении ТН, резистентной к лекарственной терапии. Эффективность составляет в среднем 77% случаев (от 62 до 92%). Летальность низкая - 0.5%. Однако имеется достаточно высокий риск последующего дефицита функции самого тройничного нерва, нарушение чувствительности которого развивается в 3-29% наблюдений (в среднем - 8%). Из других черепно-мозговых нервов чаще страдает слуховой нерв - в среднем в 3%. Осложнения, связанные с проведением операции и анестезиологического пособия - инфекции, ликворея, синустромбоз, а также дыхательные и кардиальные периоперационные нарушения - встречаются в 8% случаев.

Первый пациент с ТН был излечен с помощью дистанционного стереотаксического облучения самим Л. Лекселлом в 1951 г . Целью радиохирургии, как уже отмечалось, является цистернальная порция тройничного нерва и зона входа корешка в ствол мозга. В 84 % случаев достаточно одного сеанса лечения для облегчения болевого синдрома более чем на 2 года, без рецидива. Риск чувствительных нарушений в соответствующей половине лица также составляет около 8%. Однако отсутствуют нарушения слуха, а также осложнения и летальность, связанные с хирургическим вмешательством. Возможность лечить данное состояние без хирургического вмешательства заманчива, т.к. рецидивы и первичное отсутствие эффекта имеются при МВД в значительном количестве случаев. Выбор метода зависит от многих факторов, но больным, страдающим от ТН, сегодня, радиохирургия должна предлагаться наряду с МВД (график 6)

«Гамма-нож» является методом выбора в лечении тригеминальной невралгии , позволяя достигнуть удовлетворительного результата с минимальным риском осложнений. Показанием для лечения «Гамма-ножом» является желание больного при фармакорезистентном течении ТН, либо при неэффективности предшествующего оперативного лечения или наличии противопоказаний к проведению микроваскулярной декомпрессии (рис. 6)

Прочие опухоли головного мозга, которые возможно лечить с помощью Гамма-ножа

Первичные внутримозговые (глиальные) опухоли - обширная группа патологических новообразований головного мозга, происходящих из клеток нейроглии. Нейроглия является своеобразной матрицей, на которой держаться нервные клетки, их отростки (дендриты и аксоны), мелкие сосуды. Помимо этого нейроглия обеспечивает питание нервных клеток и является основой гемато-энцефалического барьера. Глиальные опухоли отличаются между собой по типу исходных клеток (астроциты, олигодендроциты, эпендимоциты и некоторые другие), степени злокачественности (от 1-ой - абсолютно доброкачественной до 4-ой - абсолютно злокачественной), особенностям клинического течения, КТ- и МРТ-семиотике, чувствительности к различным видам лечебного воздействия и, соответственно, прогнозу заболевания. Биологическая особенность большинства глиом - способность исходно доброкачественных вариантов к прогрессивному течению, т.е. к постепенному озлокачествлению. Абсолютное большинство глиом имеют диффузный характер роста, т.е. отсутствие четкого отграничения опухоли от здорового мозгового вещества. Для уточнения гистологического диагноза во многих случаях используется стереотаксическая биопсия (СТБ). Лечение глиальных опухолей в большинстве случаев подразумевает сочетание хирургического удаления, с последующей лучевой терапией (облучение ложа удаленной опухоли) и, в некоторых случаях, химиотерапией. Стереотаксическая радиохирургия применяется для локального контроля небольших (до 3-3,5 см) участков продолженного роста опухоли при исчерпании возможностей основных вышеперечисленных методов лечения.

Невриномы тройничного и других черепно-мозговых нервов - сравнительно не часто встречаемые доброкачественные опухоли. В настоящее время известно о 1781 случае радиохирургического лечения неврином тройничного нерва и 447 случаях радиохирургии неврином других ЧМН.

Гемангиобластома - гистологически доброкачественная опухоль, наиболее часто развивающаяся в задней черепной ямке. Также может развиваться в спинном мозге. Гистологически трудно отличима от гемангиоперицитомы или гипернефромы. Может развиваться спорадически, но в 20% случаев является признаком болезни Гиппель-Линдау (Hippel - Lindau - БГЛ). БГЛ - чаще развивается на 3-ей декаде жизни, в отличие от спорадических случаев гемангиобластом, которые встречаются преимущественно после 30 лет. БГЛ - редкое, аутосомно-доминантное, мультисистемное опухолевое заболевание, характеризующееся тенденцией к развитию ретинальных ангиом, гемангиобластом головного и спинного мозга, почечноклеточных карцином, феохромоцитом и других опухолей. Данный диагноз ставится при наличии трех диагностических критериев, а именно:

1. всегда - одна или более гемангиобластома в пределах ЦНС (типично - мозжечковая гемангиобластома в сочетании с ретинальной гемангиобластомой или ангиомой).

2. обычно - непостоянное наличие висцеральных очагов (опухоли или кисты почек или поджелудочной железы).

3. часто - семейное заболевание.

МРТ с контрастным усилением более предпочтительный метод диагностики, чем КТ.

Хирургическое лечение показано при наличии одиночных, поверхностно расположенных опухолей. Множественные узлы, можно удалить хирургически, при условии, что они расположены поверхностно и размеры их не менее 1 см . Радиохирургический метод предпочтительнее при наличии множественных, особенно мелких узлов. К настоящему времени накоплен опыт лечения «Гамма-ножом» свыше 1200 пациентов с гемангиобластомами.

Параганглиома (ПГ) - опухоль из параганглионарных клеток. Устаревшее название хемодектома. Доброкачественная, медленнорастущая опухоль. Может располагаться в области бифуркации общей сонной артерии (ОСА) или луковицы внутренней яремной вены (ЛВЯВ). К параганглиомам также относится и феохромоцитома - опухоль из мозгового слоя надпочечников. ПГ области бифуркации ОСА, обычно безболезненные, медленно растущие опухоли в верхней части шеи. Большие опухоли могут вовлекать черепно-мозговые нервы (ЧМН), особенно блуждающий и подъязычный. Также они могут вызывать стеноз внутренней сонной артерии (ВСА), приводя к транзиторным ишемическим атакам или инсультам. Хирургическое удаление данных опухолей сопряжено с высоким уровнем осложнений, в т.ч. инсультов (8-20%) и повреждением ЧМН (33-44%). Летальность достигает 5-13%. ПГ области ЛВЯВ богато васкуляризированные опухоли, получающие кровоснабжение из сосудов, как наружной сонной артерии, так и ВСА. В 6 раз чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Наиболее частые симптомы - снижение слуха, звон в ухе и головокружение возникают из-за вовлечения в процесс слухового нерва и структур внутреннего уха. Опухоль достаточно часто воздействует на ЧМН каудальной группы, а также может вызывать парез лицевого нерва. Большие опухоли приводят к сдавлению ствола мозга, с развитием атаксии и/или гидроцефалии. В связи с вышеописанным, требуется дифференциальный диагноз с невриномами слухового нерва. Однако патологическое воздействие ПГ не ограничивается только масс-эффектом. Эти опухоли могут активно секретировать катехоламины, подобно феохромоцитомам, а также биологически-активные вещества (БАВ): серотонин, калликреин, брадикинин и гистамин, персистенция которых в организме приводит к развитию бронхоспазмов, болей в животе, колебаниям артериального давления, гипергликемии, гепатомегалии. Хирургическое удаление ПГ часто сопряжено с массивным выбросом этих гормонов и БАВ в кровоток, что требует усиленной анестезиологической поддержки во время операции. В настоящее время известно примерно о 800 случаях лечения ПГ с помощью «Гамма-ножа».

Хордомы (ХД) и хондросаркомы (ХС) являются редкими опухолями, разрушающими основание черепа. Их лечение является сложной проблемой из-за вовлечения в процесс деликатных нервных и сосудистых структур, а также из-за высокого уровня рецидивов после хирургического удаления.

ХД - гистологически доброкачественная опухоль, была впервые описана Вирховым еще в 1856 г . Кости черепа поражаются редко, примерно в 0.1-0.2% всех случаев внутричерепных опухолей, а чаще всего эти опухоли развиваются в других костях скелета. ХД встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин, обычно между 5-м и 6-м десятилетием жизни. ХД основания черепа не имеют специфической симптомов, но наиболее часто встречаются диплопия, головные боли, тригеминальная невралгия. Типичная локализация ХД - скат затылочной кости, верхушка пирамидки височной кости и Мекелева ямка.

ХС - злокачественные хрящевые опухоли, встречаются еще реже (примерно в 0.02% внутричерепных опухолей). Значительно чаще они поражают длинные кости скелета. Мужчины болеют в 3 раза чаще женщин. Заболевание развивается обычно в конце 4-го десятилетия жизни. Наиболее частые симптомы - головная боль, парезы черепно-мозговых нервов, снижение слуха, нарушение походки. Типичная локализация - петрокливальная область и вдоль каменисто-затылочной щели.

Ранее доминировавшая тактика первоначального хирургического лечения с последующим наблюдением, в последнее десятилетие уступила место практике сочетания хирургии с последующим облучением, для которого используется фракционированное фотонное или протонное облучение, а также радиохирургия Гамма-ножом.

До 2005 г. в мире, с помощью Гамма-ножа, проведено лечение более 1300 пациентов с ХД и около 300 больных с ХС основания черепа. Локальный контроль опухоли составляет примерно 93%, а безрецидивный период - в среднем около 17 месяцев. Концепция, которой придерживаются большинство специалистов, заключается в первоначальной максимально возможной резекции опухоли, но с обеспечением защиты сосудистых и нервных структур. Последующее облучение должно быть максимально конформным, для уменьшения вероятности лучевого повреждения прилежащих структур. Учитывая тот факт, что средняя продолжительность безрецидивного периода после операции составляет менее 6 месяцев, оптимальное время для радиохирургического лечения - через 2-3 месяца после хирургического удаления опухоли. Обусловлено это тем, что в более ранние сроки, в области оперативного вмешательства, имеется значительное количество артефактов, затрудняющих разграничение опухоли и здоровых структур по данным МРТ.

Кавернозные ангиомы (каверномы) - патологические сосудистые полости в веществе мозга, внутри разделенные трабекулами и заполненные кровью. Располагаются чаще всего в стволе головного мозга, подкорковых ядрах и таламусе, реже кортикально/субкортикально и крайне редко в веществе мозжечка и 4 желудочке. Примерно в 10-15% случаев могут иметь множественное расположение. Клинически проявляются возникновением эпиприпадков (при локализации в больших полушариях) или кровоизлияниями в вещество мозга. Неврологический дефицит в виде гемипареза, недостаточности функции ЧМН, нарушений сознания практически всегда является следствием кровоизлияния. По различным данным, ежегодный риск кровоизлияния при наличии каверномы, оценивается от 4,5 до 23%, а среди данных пациентов около 1/3 рискуют перенести геморрагию повторно. Развитие эпиприступов, вероятнее всего, обусловлено наличием железа и продуктов распада крови по краю каверномы.

Общепринятая среди нейрохирургов точка зрения на лечение каверном, заключается в том, что микрохирургическое удаление является наилучшим способом лечения. Однако радиохирургия является прямой альтернативой данному методу, в случае локализации каверном в функционально важных или хирургически труднодоступных зонах мозга. При этом воздействие лучевой энергии вызывает внутри каверномы изменения, аналогичные изменениям, возникающим в АВМ после сеанса облучения: дегенеративно-деструктивные изменения эндотелия с фиброзно-гиалиновой трансформацией и формированием рубцовой ткани внутри сосудистой полости, что должно приводить, в результате, к ее постепенной облитерации.

Радиохирургическое лечение направлено, прежде всего, на уменьшение риска повторных кровоизлияний и снижение частоты эпиприступов. На сегодняшний день, в мировой медицинской литературе описано около 450 случаев лечения пациентов с каверномами на «Гамме-ноже».

После применения «Гамма-ножа» ежегодный риск кровоизлияний оценивается примерно в 8,8-10,3% в течение первых двух лет. В последующем ежегодный риск снижается до 1,1-3,3%. Есть несколько факторов, которые потенциально повышают риск повторного кровоизлияния: в первую очередь, это локализация в стволе мозга, а также семейный анамнез и множественность патологических очагов.

Примерно у 53-73% пациентов эпиприступы или исчезают после лечения, или их частота значительно уменьшается. При этом отмечено, что наилучшие шансы на благоприятный исход имеют пациенты с коротким эпианамнезом (не более 6 месяцев), что совпадает с данными исследований, изучавших результаты хирургического лечения эпилепсии. Имеется предположение, что длительное течение эпилепсии, вследствие каверномы, приводит к формированию эпилептогенных очагов на отдалении, что и снижает эффективность радиохирургии.

Список литературы:

1. Greenberg M.S. // Handbook of neurosurgery // Fifth edition, Thieme, 2001
2. Stereotactic radiosurgery for patients with intractable typical trigeminal neuralgia who have failed medical management // Practice guideline report #1-03, September 2003 // Copyright IRSA 2003
3. Stereotactic radiosurgery for patients with intracranial arteriovenous malformations (AVM) // Practice guideline report #2-03, September 2003 // Copyright IRSA 2003
4. Stereotactic radiosurgery for patients with pituitary adenomas // Practice guideline report #3-04, April 2004 // Copyright IRSA 2004
5. Prasad D. //Gamma Knife Surgery and Microsurgery: a comparison of published results// University of Virginia, December 2002.