РЕБЕНОК, ПОСТУПИВШИЙ В СОСТОЯНИИ ШОКА

• Расстройства наблюдаются с рождения или носят приобретенный характер
• Иммунизация - АКДС, корь
• ВИЧ-инфицированность
• Семейный анамнез по астме Физикальное обследование
• Кашель

- характер кашля

• Цианоз
• Расстройство дыхания
• Кряхтящее дыхание
• Стридор, свистящие хрипы на вдохе
• Раздувание ноздрей
• Раздувание шеи
• Крепитация, влажные хрипы
• Экспираторные свистящие хрипы (астмоидное дыхание)

- генерализованные

- локализованные

• ослабленное дыхание при аускультации

- генерализованное

- локализованное

1.4.2 Ребенок, поступивший в состоянии шока Анамнез

• Острое или внезапное развитие
• Травма
• Кровотечение
• В анамнезе врожденный или ревматический порок сердца
• В анамнезе диарея
• Любое лихорадочное заболевание
• Наличие в данной местности вспышки лихорадки денге
• Наличие в данной местности вспышки менингококковой инфекции
• Повышенная температура тела
• Может самостоятельно есть Физикальное обследование
• Сознание
• Наружное кровотечение
• Шейные вены
• Размер печени
• Петехии

РЕБЕНОК БЕЗ СОЗНАНИЯ ИЛИ С СУДОРОГАМИ

1.4.3 Ребенок, поступивший в заторможенном или бессознательном состоянии или с судорогами

Анамнез

Выясните, есть ли в анамнезе:

• лихорадка
• травма головы
• передозировка препаратов или другой вид отравления
• судороги: Как долго они продолжаются? Возникали ли ранее судороги при лихорадке? Эпилепсия?

Если возраст ребенка менее 1 нед., следует рассмотреть возможность:

• асфиксии в родах
• родовой травмы.

Физикальное обследование Общий осмотр

• желтуха
• выраженная бледность ладоней
• периферические отеки
• уровень сознания
• петехиальная сыпь

Голова/шея

• ригидность затылочных мышц
• признаки травмы
• размер зрачков и их реакция на свет
• напряженность или выбухание родничков
• ненормальное положение тела

Дополнительные исследования

Если есть подозрение на менингит, и у ребенка нет признаков повышенного внутричерепного давления (неодинаковые зрачки, ригидная поза, паралич конечностей или мышц туловища, неравномерное дыхание), проведите люмбальную пункцию. Если территория неблагополучна по малярии, приготовьте мазок крови.

Если ребенок без сознания, проверьте уровень глюкозы в крови. Проверьте артериальное давление (если имеется подходящая педиатрическая манжета) и выполните микроскопию мочи, если возможно.

Важно определить продолжительность времени, в течение которого ребенок был без сознания, и балл по шкале AVPU (см. с. 17). Оценку уровня сознания по этой шкале

22

Таблица 3.   Дифференциальный диагноз у ребенка, поступившего в состоянии заторможенности, без сознания или с судорогами

При дифференциальном диагнозе менингита следует учитывать возможность энцефалита, абсцесса головного мозга или туберкулезного менингита. Если данная патология встречается в вашей местности, обратитесь к стандартным руководствам по педиатрии для определения дальнейших действий.

Люмбальная пункция противопоказана при наличии признаков повышенного внутричерепного давления (см. с. 149, 316). Результаты пункции считаются положительными, если ЦСЖ выглядит мутной (опалесцирующей) при непосредственном осмотре. При цитологическом исследовании ЦСЖ в таких случаях обнаруживается повышенное количество лейкоцитов (>100 полиморфно-ядерных лейкоцитов в 1 мкл). Если есть условия, следует произвести подсчет лейкоцитов. В противном случае достаточно лишь выявить визуальную замутненность ЦСЖ. При наличии соответствующих условий диагноз подтверждается обнаружением низкого содержания глюкозы в ЦСЖ (<1,5 ммоль/л), высокого содержания белка (>0,4 г/л), микроорганизмов при окраске по Граму или роста культур при посеве.

Уровень глюкозы в крови считается низким при <2,5 ммоль/л (<45 мг/дл), или <3,0 ммоль/л (<54 мг/дл) у сильно истощенных детей.

23

РЕБЕНОК БЕЗ СОЗНАНИЯ ИЛИ С СУДОРОГАМИ

следует проводить регулярно. У младенцев в возрасте менее 1 нед. отметьте время между рождением и потерей сознания.

Другие причины заторможенности, бессознательного состояния или судорог (помимо описанных в таблицах 3 и 4) в некоторых регионах мира включают японский энцефалит, геморрагическую лихорадку денге, брюшной тиф и возвратный тиф.

Таблица 4. Дифференциальный диагноз у младенца раннего возраста

(в возрасте до 2 мес.), поступившего в состоянии заторможенности, без сознания или с судорогами

24

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВИДЫ ОТРАВЛЕНИЙ

1.5   Наиболее распространенные виды отравлений

Подозрение на отравление должно возникать при любом необъяснимом заболевании прежде здорового ребенка. Обратитесь к стандартному руководству по педиатрии в отношении ведения случаев отравления конкретными типами ядовитых веществ и/или проконсультируйтесь с местными специалистами по оказанию помощи при отравлениях, например в токсикологическом центре. Ниже приведены принципы оказания помощи лишь при некоторых из наиболее распространенных видов отравлений. Помните, что источником отравления могут быть средства традиционной(народной) медицины.

Диагноз

Ставится на основе данных анамнеза, полученных от самого ребенка или родителей, клинического обследования и, при необходимости, результатов дополнительных исследований.

■ Выясните все детали относительно ядовитого вещества, какое количество яда попало в организм и когда это произошло.

Для точного определения природы яда бывает полезно осмотреть емкость, в которой он находился. Проверьте, не могли ли отравиться и другие дети. Симптомы отравления зависят от характера яда и могут быть самыми различными - см. ниже.

■ Посмотрите, нет ли признаков ожога во рту или вокруг него, а также стридора (ожог гортани), что наблюдается при воздействии едких веществ.

> Госпитализация показана во всех случаях отравления препаратами железа, пестицидами, парацетамолом или аспирином, наркотическими анальгетиками, антидепрессантами; в случаях преднамеренного самоотравления ребен ка, а также при подозрении на умышленное отравление пострадавшего другим ребенком или взрослым.

> Детей, отравившихся едкими веществами или нефтепродуктами, следует отпускать домой не ранее, чем через 6 ч наблюдения. Едкие вещества могут вызывать не сразу заметные ожоги пищевода, а вдыхание нефтепродуктов может стать причиной развития через несколько часов отека легких.

1.5.1   Принципы оказания помощи при попадании ядовитых веществ в желудок

Удаление ядовитого вещества из желудка наиболее эффективно в течение 1 ч после отравления, и по истечении этого срока польза от данной процедуры обычно небольшая, за исключением случаев, когда одним из эффектов токсического вещества является замедление желудочной эвакуации, или когда пострадавший находится в глубокой коме. Принимая решение о том, предпринимать подобные попытки или нет, необходимо учитывать каждый случай отдельно и взвешивать возможные преимущества по сравнению с возможным риском. Удаление яда из желудка не гарантирует его полного выведения, поэтому ребенок может по-прежнему оставаться в опасности.

25

ПОПАДАНИЕ ЯДОВИТЫХ ВЕЩЕСТВ В ЖЕЛУДОК

Противопоказания к удалению яда из желудка включают:

- незащищенные дыхательные пути (отсутствие интубации) у ребенка, находящегося без сознания

- попадание в желудок едких веществ или нефтепродуктов, если нет риска тяжелой интоксикации.

> Обследуйте ребенка на наличие неотложных признаков (см. с. 2) и проверьте на наличие гипогликемии (с. 177).

> Определите, чем было вызвано отравление, и выведите или адсорбируйте токсичное вещество как можно быстрее. Лечение тем более эффективно, чем раньше оно проводится, идеально в течение 1 ч после попадания яда в организм ребенка

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19