Г. Г. Голка

КОСТНО-СУСТАВНОЙ ТУБЕРКУЛЁЗ - АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Областная туберкулёзная больница, г. Харьков

В условиях современной эпидемической обстановки в Украине костно-суставной туберкулёз (КСТ) занимает первое место в структуре заболеваемости и болезнен­ности внелёгочным туберкулёзом, а на долю внелёгоч-ных локализаций в структуре общей заболеваемости ту­беркулёзом приходится 10,6 % [5]. В месте с тем, удель­ный вес внелёгочного туберкулёза в высокоразвитых странах составляет от 1/4 (Австрия, Германия, Швейца­рия) до 1/3 (США) и даже 1/2 (Канада) среди всех выяв­ленных случаев туберкулёза.

Эти данные, а также данные, содержащиеся в рабо­тах отечественных и российских учёных, свидетельствуют о том, что у нас значительное количество больных внелё­гочным туберкулёзом не выявляется [2, 3, 6]. Причина этого - недостаточное знание врачами общелечебной сети вопросов диагностики внелёгочного туберкулёза, недоучет случаев внелёгочных локализаций туберкулёза при сочетании их с туберкулёзом органов дыхания, не­хватка и низкая квалификация специалистов по внелё-гочному туберкулёзу.

Проблемы внелёгочных форм туберкулёза, в том числе вопросы специфического поражения опорно-двига­тельного аппарата, практически лишены должного внима­ния, хотя эти формы заболевания и являются составной частью общефтизиатрической проблемы [1].

В нашей стране отсутствует научно-методический центр по координации вопросов лечебно-диагностичес­кой работы при туберкулёзных заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Крайне недостаточно в специаль­ной литературе публикаций по данному разделу медици­ны. Вопросы диагностики и лечения туберкулёза костей и суставов во многих профильных лечебных учреждениях Украины решаются на уровне развития медицины периода 60-х годов. В 9 областях Украины не проводится хирурги­ческое лечение костно-суставного туберкулёза. Тубер­кулёз опорно-двигательного аппарата в современных условиях, как правило, в большей половине случаев вы­является в запущенной стадии и имеет распространен­ный и осложнённый характер. Активное и своевременное распознавание туберкулёза представляет значительные трудности для большинства специалистов общей лечеб­ной сети. В связи с этим выход на инвалидность среди взятых на диспансерный учёт колеблется по различным локализациям от 20 до 70 %. Кроме того, отсутствие на местах квалифицированных специалистов по КСТ за­трудняет не только раннюю диагностику, но и тактику дальнейшего квалифицированного лечения выявлен­ного КСТ.

Туберкулезное заболевание костей и суставов являет­ся следствием лимфогематогенной диссеминации и возни­кает в любом возрасте, не исключая раннего и пожилого. По современным представлениям, рассеивание туберку­лезной инфекции в организме по кровеносным и лимфа­тическим путям происходит, главным образом, в период формирования первичного комплекса в легких. Вместе с тем, каждый туберкулезный очаг, независимо от его ло-

© Голка Г. Г., 2004

УкраТнський пульмонолопчний журнал. 2004, № 1

кализации, может стать источником этого рассеивания

[1, 2, 3].

КСТ, как правило, начинается с поражения красного костного мозга; некроз, разрушение и рассасывание тра-бекулярной системы костной ткани происходит вторично. Поэтому первичный остит обычно локализуется в костях скелета, состоящих из губчатой костной ткани - в эпиме-тафизарных отделах трубчатых костей, телах позвонков, костях таза, кисти, стопы. Причем наблюдается опреде­ленная пропорциональность в соотношениях губчатой ткани, приходящейся на отдельные части скелета и час­тоты поражения их туберкулезом. Так, на долю позво­ночника (спондилит) приходится примерно 40 % КСТ, та­зобедренного сустава (коксит) - 20-25 %, коленного сустава (гонит) - 15 %; далее идет туберкулез плечевого (омартрит), голеностопного, локтевого, лучезапястного суставов, редко - костей стопы, кисти, челюстей, ребер.

Преимущественность локализаций первичных пора­жений в губчатом веществе суставных концов костей и телах позвонков объясняется повышенной чувствитель­ностью ретикуло-эндотелиальных элементов красного костного мозга и обилием его кровоснабжения. Причем в современных условиях, благодаря патоморфозу тубер­кулеза, все большее значение приобретают нетипичные формы заболеваний, основным патогенетическим фак­тором которых является параспецифическое воспаление. Эти заболевания имеют безусловно специфическую ту­беркулёзную этиологию, но при этом характеризуются неспецифическими по морфологической картине прояв­лениями и отличаются сложностью диагностики и требуют применения современных методов верификации диагноза.

Одним из важнейших условий эффективности лече­ния туберкулеза костей и суставов является своевременная диагностика начальных форм специфических пораже­ний. В настоящее время, благодаря наличию большого арсенала противотуберкулезных средств и применению оперативных вмешательств, рано выявленные и правильно распознанные формы заболевания могут быть так же рано и успешно излечены [2, 4].

Большинство врачей в больницах и поликлиниках считает, что туберкулез - это дело фтизиатров. Однако основная масса больных КСТ в первую очередь обращает­ся к специалистам общей лечебной сети, а не в противо­туберкулезный диспансер. Поэтому именно врачи общего профиля должны владеть диагностическим минимумом, заподозрить туберкулез опорно-двигательного аппарата и направить пациента к соответствующему специалисту. В связи с этим становится очевидной актуальность прове­дения занятий по костно-суставному туберкулезу на цик­лах усовершенствования всех врачей, осуществляющих первичный прием больных.

По нашим данным, диагностика КСТ происходит в основном по обращаемости (до 90 % случаев), в осталь­ном это случайные находки при рентгенологическом об­следовании и хирургическом лечении в ортопедических и нейрохирургических отделениях.

В Харьковской области специализированная ме­дицинская помощь больным со специфическими пора­

ПИТАННЯ ОРГАН1ЗАЦИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я

55

жениями опорно-двигательного аппарата осуществляется в отделении костно-суставного туберкулёза областной туберкулёзной больницы, которая является клинической базой кафедры травматологии и вертебралогии ХМАПО, где начата подготовка врачей специалистов по КСТ.

В отделении проходят лечение больные как с актив­ными формами (в среднем 50 % от состава больных), так и с затихшими формами. Эти больные проходят реабили­тационное, противорецидивное лечение, получают орто­педические пособия, реабилитацию перед МСЕК.

В процессе диагностики используются клинико-рент-генологические, лабораторные методы. Поскольку ту­беркулёз - это заболевание, требующее активного ди­агностического поиска на ранних стадиях развития, больший удельный вес в диагностической работе в пос­ледние годы приобретают углублённые методы рент­генодиагностики - компьютерная, магнито-резонансная томография, позволяющие своевременно выявлять дест­руктивные изменения, не обнаруживаемые при стан­дартном рентгенологическом исследовании. Широко применяются методы серологической диагностики - иммуноферментный анализ и полимеразная цепная ре­акция.

В затруднительных случаях используются патомор-фологический метод диагностики с применением откры­тых, пункционных или трепанобиопсий.

В связи с тем, что большая часть больных очень позд­но обращается за медицинской помощью необходимо ставить вопрос не столько о раннем, сколько об актив­ном выявлении КСТ. Врачи отделения оказывают мето­дическую помощь фтизиатрам и врачам общей лечебной сети по созданию групп риска по этим заболеваниям.

На наш взгляд, к группе риска туберкулеза костей и суставов относятся больные, обратившиеся к врачам об­щей лечебной сети (хирургам, нейрохирургам, ортопе­дам-травматологам, невропатологам, ревматологам и др.) и состоящие на учете по поводу деформирующих артрозов, хронических рецидивирующих артритов, поли­артритов, синовитов, остеомиелитов, нетипичных опухолей суставов, больные с длительно незаживающими рециди­вирующими язвами и свищами.

К группе риска туберкулеза позвоночника относятся все больные, уже состоящие на учете в поликлиниках и впервые обратившиеся, страдающие болями и наруше­ниями функций позвоночника с диагнозами: опухоли позвоночника, остеохондрозы, спондилиты, спондилезы, миозиты, а также при синдромах, связанных с рефлек­торным нарушением функций внутренних органов неяс­ной этиологии.

Для своевременного выявления или исключения ту­беркулезной природы заболевания, каждый больной из указанной группы, особенно с атипичным течением забо­левания и недостаточной эффективностью лечения, дол­жен быть обследован с учетом характерных особенностей клиники туберкулеза костей и суставов.

Подход к лечению больных индивидуальный, в за­висимости от степени поражения, общего состояния и динамики процесса. Основной принцип лечения - химио­терапия в сочетании с оперативным лечением - сани-рующе-стабилизирующими операциями на фоне де-зинтоксикациионной, иммуностимулирующей терапии. Консервативное лечение костно-суставного туберкулёза сводится к длительной комплексной антибактериальной терапии, использованию ортопедических мероприятий, симптоматического лечения. Всем пациентам с впервые выявленным активным процессом назначается комбина­ция из 3-5 препаратов с учётом противопоказаний, как общесоматических, так и обусловленных интоксикацион­ным синдромом, являющимся проявлением основного заболевания или прочих привычных интоксикаций (меди­каментозной, алкогольной, наркоманической). Дезинток-сикационная терапия, в зависимости от тяжести течения, проводится на протяжении первых 1-2 месяцев лечения.

В отделении, наряду с консервативными методами, широко применяются хирургические методы лечения. Важно отметить, что значение хирургического метода ле­чения возрастает в связи с увеличением числа запущенных случаев заболеваний, вызванных устойчивыми штаммами микобактерий.

Вопрос о необходимости, виде и объеме хирургичес­кого вмешательства при туберкулезе костей и суставов, в том числе и туберкулезном спондилите, решается через 1-2 месяца комплексного лечения 3-5 антибактериаль­ными препаратами и патогенетической терапии, когда наступает ограничение патологического процесса и на рентгенограммах четче обозначаются границы деструк­ции. Характер и объем хирургических вмешательств при спондилите зависят от распространенности процесса, со­путствующих осложнений, степени нарушения опороспо-собности и деформации позвоночника, возраста больного и других обстоятельств. Основная суть их - в эконом­ном удалении пораженных туберкулезом отделов тел позвонков (некрэктомия или резекция), абсцессотомии, фистулотомии и в большинстве случаев замещении обра­зовавшегося дефекта керамическими имплантатами или аутотрансплантатами из ребра или подвздошной кости.

Ввиду преобладания в структуре поступивших в отде­ление больных с запущенными и осложненными формами поражений крупных суставов, за последние 7 лет значи­тельно увеличился удельный вес артродезирующих опе­раций (резекций суставов) в связи с невозможностью выполнения мобилизирующих оперативных вмеша­тельств у этой категории пациентов.

Важно отметить, что в отделении внедрены и приме­няются новые перспективные методы хирургического ле­чения, такие как использование керамических имплан­тантов при замещении костных дефектов, применение стержневых аппаратов внешней фиксации при артроде-зирующих операциях на крупных суставах, региональная специфическая инфузионная терапия при поражениях нижних конечностей, малоинвазивные оперативные вме­шательства при туберкулезных спондилитах [4].

Но для решения вопросов оказания квалифициро­ванной медицинской помощи больным со специфичес­кими поражениями опорно-двигательного аппарата в должном объёме на стационарном этапе целесообразно отделению придать статус межобластного, дооснастить современной диагностической аппаратурой, что позво­лит сосредоточить профильных больных из близлежа­щих регионов и оказывать им адекватную медицинскую помощь.

Таким образом, помощь больным туберкулёзом опорно-двигательного аппарата является проблемой всей системы здравоохранения. Она имеет решение лишь при условии наличия эффективной работы всех трёх звеньев системы, поскольку налаживание работы только в от­дельном звене, к сожалению, не приводит к желаемому результату.

УкраТнський пульмонолопчний журнал. 2004, № 1

56

ПИТАННЯ ОРГАН1ЗАЦИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я

При возобновлении достаточного финансирования здравоохранения и медицинской науки с целью оказания эффективной помощи больным КСТ необходимо, на наш взгляд, осуществлять в первую очередь следующие ме­роприятия:

создать в Украине один национальный научно-практи­ческий центр по оказанию медицинской помощи больным с костно-суставным туберкулёзом и несколько регио­нальных центров;

восстановить ранее эффективную систему оказания помощи больным костно-суставным туберкулёзом, со­стоящую из трёх звеньев: учреждения общей лечебной сети - противотуберкулёзные диспансеры - специали­зированные учреждения;

продолжить научные исследования по созданию но­вых методов диагностики и лечения, изучению эпидемио­логии и патогенеза заболевания;

шире использовать возможности кафедры травмато­логии и вертебралогии ХМАПО по подготовке кадров врачей-специалистов по костно-суставному туберкулёзу;

издать методические рекомендации по диагностике и лечению специфических поражений опорно-двигательного аппарата для врачей общелечебной сети и фтизиатров.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беллендир Э. Н. Костно-суставной туберкулез: современные ас­пекты // Травматология и ортопедия России. - 1995. - N 6. - С. 7 - 13.

2. Васильев А. В. // Внелегочный туберкулез актуал. пробл. здра­воохранения: Тр. Всерос. науч. -практ. конф. - Санкт-Петер­бург., 1997. - С. 10-11.

3. Гарбуз А. Е. // Внелегочный туберкулез актуал.пробл. здраво­охранения: Тр. Всерос. науч. -практ. конф. - Санкт-Петербург, 1997. - С. 11 - 12.

4. Грунтовский Г. Х., Голка Г. Г., Танцура А. В. Внелегочный ту­беркулез // Пробл.туберкулеза. - 1998. - N 5. - С. 34-37.

5. Пор1вняльн1 дат про розповсюдженють туберкульозу та ефек-тивнють д1яльносп протитуберкульозних заклад1в УкраТни за 2000-2001 р. /АМН УкраТни та Ыш. - КиТв, 2002. - 27 с.

6. Фещенко Ю. I., 1льницький I. Г., Мельник В. М., Панасюк О. В. Туберкульоз позалегеневоТ локал1зацм. - КиТв: Логос, 1998. -

378 с.

КОСТНО-СУСТАВНОЙ ТУБЕРКУЛЁЗ - АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Г. Г. Голка

Резюме

В статье представлен опыт оказания специализированной медпомощи в костно-туберкулезном отделении Харьковской об­ластной туберкулезной больницы. Приведено описание системы организации лечения больных с костно-суставным туберкулезом. Сформулированы рекомендации, направленые на улучшение этого вида специализированной медпомощи населению.

TUBERCULOSIS OF BONES AND JOINTS - ACTUAL PROBLEM OF HEALTHCARE SYSTEM G. G. Golka

Summary

The article presents the experience of rendering of healthcare at the department of tuberculosis of bones and joints of Kharkov area tuberculosis hospital. The system of healthcare organization and is described. The recommendations, aimed on improvement of this kind of specialized medical service, have been formulated.

УкраТнський пульмонолопчний журнал. 2004, № 1